Suvestinė redakcija nuo 2020-10-21 iki 2024-09-06
Įsakymas paskelbtas: TAR 2019-06-13, i. k. 2019-09622
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos
Prie LIETUVOS RESPUBLIKOS sveikatos apsaugos ministerijos
viršininkas
ĮSAKYMAS
DĖL VARDINIŲ IR BŪTINŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ ĮRAŠYMO Į VAISTINIŲ PREPARATŲ SĄRAŠĄ PRAŠYMO FORMOS PATVIRTINIMO
2019 m. birželio 13 d. Nr. (1.72E)1A-870
Vilnius
Vadovaudamasis Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos vaistinių preparatų informacinės sistemos nuostatų, patvirtintų Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos viršininko 2011 m sausio 14 d. įsakymu Nr. 1A-33 „Dėl Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos vaistinių preparatų informacinės sistemos nuostatų patvirtinimo“, 25 punktu:
1. T v i r t i n u Vardinių ir būtinųjų vaistinių preparatų įrašymo į vaistinių preparatų sąrašą prašymo formą (pridedama).
PATVIRTINTA
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos
prie Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministerijos
viršininko 2019 m. birželio 13 d.
įsakymu Nr. (1.72E)1A-870
(Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos
ministerijos viršininko 2020 m. spalio 19 d.
įsakymo Nr. (1.72E)1A-1468 redakcija)
(Vardinių ir būtinųjų vaistinių preparatų įrašymo į vaistinių preparatų sąrašą prašymo forma)
__________________________________________________________
(juridinio asmens pavadinimas)
______________________________________
(kodas, adresas, telefonas, el. paštas)
VARDINIŲ IR BŪTINŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ ĮRAŠYMO
Į VAISTINIŲ PREPARATŲ SĄRAŠĄ
PRAŠYMAS
_____________
(data)
Vaisto (vaistinio preparato) pavadinimas |
|
Veiklioji (-iosios) medžiaga (-os) |
|
Stiprumas (-ai) |
|
Farmacinė forma |
|
Vartojimo būdas ir metodas |
|
Pakuotė (-ės), nurodant pakuotės tipą ir dozuočių skaičių |
|
ATC cheminė klasifikacija ATC (kodas) * |
|
Registruotojas / Gamintojas (pavadinimas, buveinės adresas) * |
|
Vaistinis preparatas bus tiekiamas tik asmens sveikatos priežiūros įstaigai (pažymėti tinkamą) |
☐ Taip ☐ Ne |
Vaistinis preparatas bus įrašytas į kompensuojamųjų vaistų kainyną (pažymėti tinkamą) |
☐ Taip ☐ Ne |
Prašymą teikusio asmens vardas, pavardė, parašas |
|
* Pildoma turint informaciją
____________________________________
Pakeitimai:
1.
Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, Įsakymas
Nr. (1.72E)1A-1468, 2020-10-19, paskelbta TAR 2020-10-20, i. k. 2020-21715
Dėl Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos viršininko 2019 m. birželio 13 d. įsakymo Nr. (1.72E)1A-870 „Dėl Vardinių ir būtinųjų vaistinių preparatų įrašymo į vaistinių preparatų sąrašą prašymo formos patvirtinimo“ pakeitimo