Suvestinė redakcija nuo 2024-09-07
Įsakymas paskelbtas: TAR 2019-06-13, i. k. 2019-09622
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos
Prie LIETUVOS RESPUBLIKOS sveikatos apsaugos ministerijos
viršininkas
ĮSAKYMAS
DĖL VARDINIŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ ĮRAŠYMO Į VAISTINIŲ PREPARATŲ SĄRAŠĄ PRAŠYMO FORMOS PATVIRTINIMO
2019 m. birželio 13 d. Nr. (1.72E)1A-870
Vilnius
Pakeistas teisės akto pavadinimas:
Nr. (1.72E)1A-1180, 2024-09-06, paskelbta TAR 2024-09-06, i. k. 2024-15822
Vadovaudamasis Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos vaistinių preparatų informacinės sistemos nuostatų, patvirtintų Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos viršininko 2011 m sausio 14 d. įsakymu Nr. 1A-33 „Dėl Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos vaistinių preparatų informacinės sistemos nuostatų patvirtinimo“, 25 punktu:
1. Tvirtinu Vardinių vaistinių preparatų įrašymo į vaistinių preparatų sąrašą formą (pridedama)
Punkto pakeitimai:
Nr. (1.72E)1A-1180, 2024-09-06, paskelbta TAR 2024-09-06, i. k. 2024-15822
PATVIRTINTA
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos
prie Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministerijos viršininko
2019 m. birželio 13 d. įsakymu
Nr. (1.72E)1A-870
(Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos
ministerijos viršininko
2024 m. rugsėjo 6 d. įsakymo
Nr. (1.72E)1A-1180 redakcija)
(Vardinių vaistinių preparatų įrašymo į vaistinių preparatų sąrašą prašymo forma)
__________________________________________________________
(juridinio asmens pavadinimas)
______________________________________
(juridinio asmens kodas, adresas, telefonas, el. paštas)
VARDINIŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ ĮRAŠYMO
Į VAISTINIŲ PREPARATŲ SĄRAŠĄ
PRAŠYMAS
_____________
(data)
| 1. |
Vaisto (vaistinio preparato) pavadinimas |
|
| 2. |
Veiklioji (-iosios) medžiaga (-os) |
|
| 3. |
Stiprumas (-ai)
|
|
| 4. |
Farmacinė forma
|
|
| 5. |
Vartojimo būdas ir metodas |
|
| 6. |
Pakuotė (-ės), nurodant pakuotės tipą ir dozuočių skaičių |
|
| 7. |
ATC cheminė klasifikacija ATC (kodas – nurodomas jeigu tokia informacija yra žinoma) |
|
| 8. |
Vaistinis preparatas registruotas kitoje Europos ekonominės erdvės valstybėje narėje arba gamintojo valstybėje |
☐ Taip ☐ Ne |
| 9. |
Registruotojo pavadinimas (buveinės adresas – nurodomas jeigu tokia informacija yra žinoma) |
|
| 10. |
Gamintojo pavadinimas (buveinės adresas – nurodomas jeigu tokia informacija yra žinoma) |
|
| 11. |
Vaistinis preparatas bus tiekiamas tik asmens sveikatos priežiūros įstaigai |
☐ Taip ☐ Ne |
| 12. |
Vaistinis preparatas bus įrašytas į kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną |
☐ Taip ☐ Ne |
| 13. |
Didmeninio platinimo licencijos turėtojo pavadinimas, licencijos numeris, išdavimo data |
|
| 14. |
Prašymą teikusio asmens, atstovaujančio didmeninio platinimo licencijos turėtojui, vardas, pavardė, parašas, įgaliojimo data ir numeris (įgaliojimo kopija turi būti pateikiama kartu su prašymu) |
|
Pakeitimai:
1.
Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, Įsakymas
Nr. (1.72E)1A-1468, 2020-10-19, paskelbta TAR 2020-10-20, i. k. 2020-21715
Dėl Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos viršininko 2019 m. birželio 13 d. įsakymo Nr. (1.72E)1A-870 „Dėl Vardinių ir būtinųjų vaistinių preparatų įrašymo į vaistinių preparatų sąrašą prašymo formos patvirtinimo“ pakeitimo
2.
Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, Įsakymas
Nr. (1.72E)1A-1180, 2024-09-06, paskelbta TAR 2024-09-06, i. k. 2024-15822
Dėl Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos viršininko 2019 m. birželio 13 d. įsakymo Nr. (1.72E)1A-870 „Dėl Vardinių ir būtinųjų vaistinių preparatų įrašymo į vaistinių preparatų sąrašą prašymo formos patvirtinimo“ pakeitimo